2021-05-12 16:50  经济军事 文章来源:微信公众号:瞭望智库

在昔日的医学范式里,病人对“是否有病”、“是否需要治疗”、“治疗是否有效”这三个重要问题有充分的话语权,简单地说就是“病人说了算”。

 

但在当今科技推动下的医学世界,一个人有没有病、该不该治疗,病人说了不算,应该由谁来决定?实际上又是谁决定的?而谁应为这些决定的后果负责?

 

文 | 马晓华

本文转载自微信公众号“第一财经资讯”(ID:yicainews),原文首发于2021年4月27日,原标题为《肿瘤治疗人财两空?医学回归初衷,有哪些问题亟待解决? 》,不代表瞭望智库观点。

 

为此记者专访了中科院深圳理工大学流行病学讲席教授唐金陵。

 

“虽然医学杂志、临床指南和医学证据存在问题,但绝非普遍现象,它们仍然是现今医学知识最可靠的来源。如何保证医学知识和临床指南的中立性,已是医学界亟待解决的问题。”唐金陵说。

 

记者:现代科技给医学带来了什么改变?

 

唐金陵:在过去,一个人是否有病,首先取决于他的主观感受,病人拥有自己是否有病的首要发言权。但现在,仪器成了现代医学里病人“病痛”的主要判官,疾病可以脱离“病人”的主观感觉而独立存在。

 

科学武装了医学,造就了仪器。透过仪器,人体内部的脏器、组织、细胞甚至分子可以被发现、观察和干预。从此,仪器颠覆了医学的传统概念,彻底改变了医学的实践模式。

 

现今的医学范式便是“仪器说了算”。“感觉不适未必有病,未觉不适未必没病”已然成为人们的生理常态。诸多病人经常没有现时的病痛,其原因就在于“疾病”经常只是未来病痛或死亡的风险;且往往“病人”并未主动求援,而是被动受助。因此,“病人”和医者用的是不同的探查“仪器”和表述语言,当事人是否有病、是否需要治疗以及治疗是否有效,常常是根据仪器做出的判定,病人就此失去了发言权。

 

技术的进步正在使医学有能力检查出越来越早、越来越小的异常或所谓疾病。但几十年大量人群试验证明,很多癌症的早发现和早治疗,但并没有延长病人的寿命或改善病人的生存质量。如果没有办法遏制疾病的进一步发展,发现“疾病”本身对“病人”没有实际有用的价值。

 

发现和干预人体内微小的异常,病人既不知道异常的存在,也感受不到去掉异常的好处,这就使医学脱离了“对病人病痛回应”的初衷,使医学可能发生异化,成为医患矛盾的重要根源之一,也为商业利益打开了大门。

 

记者:早发现、早诊断是如何为商业利益打开大门的?

 

唐金陵:一般来讲,癌肿越大,或者细胞分化越低,病人死于这个癌症的机会就越大。但是,无论用什么单个或综合指标来衡量癌症的严重性,不存在一个天然、客观的拐点,拐点之上一定致死,拐点之下一定不会。那么,多大或多严重的癌症才算癌症,也就没有了客观的标准。

 

但我们很少会讨论癌症的诊断切点,而是仪器说了算:凡是仪器能检查出来的都叫癌症。我们的仪器越来越好,能检查出来的癌症越来越小,结果是癌症病人越来越多。研究发现,在死于意外或非癌症的人群中,死后病理检查,显微镜下可见,36%~100%的人带有甲状腺癌,7%~39%的女性带有乳腺癌,30%~70%的男性带有前列腺癌。而且,这个比例一般与年龄成正比。美国一项研究就显示:20岁~29岁的男性携带前列腺癌的比例为8%,30岁~39岁为31%,40岁~49岁为37%,50岁~59岁为44%,60岁~69岁为65%,70岁~79岁为83%。影像研究也显示,在没有诊断患有癌症的一般人群中,可疑肺癌肿块在吸烟者中高达50%,在不吸烟者中为15%,可疑肾癌肿块为23%,可疑肝癌肿块为15%,可疑甲状腺癌结节为67%。如果把它们都查出来,将是一个巨大的数字。

 

但是,越来越多的事实表明,在这些微小的所谓癌症中,有相当比例属于惰性癌症,它们可以长期稳定不变,甚至余生都不会引起症状和病痛,更不会致死。因此,发现它们就是过度诊断,治疗它们就是过度治疗。但到目前为止,临床上还没有办法能够精准地估计癌症的惰性程度,所以一旦发现癌症,都会给予抗癌治疗,如手术、化疗、放疗,乃至靶向、免疫治疗等,其中治疗的很多可能就是惰性癌症。这些微小的早期癌症只能通过早发现、早诊断的筛查活动发现,但是对于惰性癌症的治疗是不必要的,花了很多钱,不但没有好处,还有很多副作用,而且这些病人的“存活”也被纳入治疗成功的统计,高估了癌症筛检的好处。

 

由此可见,改变一个常见疾病的诊断切点,包括仪器进步带来的切点下移,不仅会影响医疗的效果,而且会极大地影响治疗的总人数以及相应的费用,须充分引起重视。切点的选择不仅仅须考虑不治疗的风险以及治疗的益害比,还应考量对医疗保险的冲击、医疗卫生体系或民众的可承受力,以及民众的需要和价值取向。

 

记者:有人质疑疾病诊断标准参数的降低会带来更多的患者进行治疗,您如何看?

 

唐金陵:仪器测出的可能是没有症状的异常,而只是未来病痛、伤残或死亡发生的风险。从这个意义上讲,这些所谓疾病只是或可以看成传统意义上的危险因素,而不是眼前的病痛。比如,大多数高血压病人没有任何症状,升高的血压只是未来几年或几十年发生心血管病的危险因素,而且只有一部分人会发生。大多数早期癌症也是这样,代表的只是一个未来病痛和死亡的风险。

 

如果病人疾病的痛苦是医学介入的理由,那么病人眼前没有任何实在的病痛,医学是否应该介入?

 

把未来的病痛或死亡风险当作现实的疾病,为定义疾病带来了一个新的问题:诊断标准的确定。

 

以高血压为例,几十年的研究发现,高血压的确可以增加未来心血管病的风险,且二者呈直线关系,血压越高风险就越大。可是这里找不到一个拐点血压值,高于它冠心病就一定发生,低于它冠心病一定不会发生,这就给制定高血压的标准带来了很大的麻烦。

 

从21世纪开始以来,我们一直把140/90mmHg作为诊断高血压的标准。流行病学研究表明,对高于140/90mmHg的中国人群给予抗高血压药物治疗,10年内100人中只有2人会因治疗而避免心脑血管病发生,有4人即使吃药也照样得病,另外94人即使不吃药也不会得病。

 

2000年前后国际上对高血压、高血脂和糖尿病疾病诊断切点做了下调,按照2000年人口数据估计,我国这三种疾病的总人数因为诊断标准改变分别增加约一倍。2002年~2009年因此而新增的三高总人次数就高达3.6亿,如果他们都使用药物治疗,新增费用将占2010年我国政府卫生总投入4800亿元人民币的56%。2017年,美国又把高血压诊断切点降到了130/80mmHg。如按此标准,中国将再陡然新增3亿高血压病人。我国最新的高血压指南没有跟随美国,维持原来切点不变,是明智的决定。

 

记者:诊治疾病的临床指南都是由权威专家依据证据制定的,这个掌控着如何治疗的宝剑,会如何被利益绑架?

 

唐金陵:疾病存在灰色地带,科学与权力的关系,第三方意志的介入,就为现代医学可能背离病人利益优先的原则留下了可操作的空间。越来越多的证据显示,在医疗卫生服务活动中,病人的利益正在受到其他各方利益的侵蚀,医学面临危机。而医学的危机首先是医学知识的蜕变。有人认为,作为医学实践基石的医学知识,过去几十年里已悄然向以商业目的为主要本质的广告信息转变。

 

首先,医学知识的蜕变部分源于医学杂志与企业的关系。2012年,《柳叶刀》杂志每篇临床试验文章给药厂带来的平均收入为278353英镑,最高为1551794英镑,分别折合人民币约为250万和1350万元。新英格兰医学杂志这个数目可能更高。《服药过量的美国:美国医学的残破承诺》(Overdosed America:The Broken Promise of American Medicine)的作者曾直接指出,医学杂志刊登的知识已经变质:“大量医生看病决策依赖的‘科学证据’正在被商业利益所扭曲或更糟。这些所谓科学证据本质上是为了贩卖更多药物而专门制造的‘知识’。”

 

另外,临床指南也是药企通过科学家和医生渗透和干扰的重地,使很多指南的建议充满了利益冲突。在《临床实践指南制定中的利益冲突:系统评价》一文中,研究者发现,在各种指南制定委员会成员中,有6%~80%接受过药企咨询费,4%~78%接受过药企的研究资助,2%~17%持有药企股份,56%~87%则与药企有其他形式的相关利益,这还不包括指南制定完成后指南制定者可能获得的利益,如出任药企高管。

 

最近,国际上在高血压、糖尿病、高血脂等常见疾病的诊断标准的争议,一定程度上反映的是多方利益的博弈。指南的建议已不再是医患可以充分信赖的信条。

 

甚至在什么是疾病、什么是疗效以及是否应该治疗这些医学的根本问题上,药企也在发挥“积极的作用”。现代医学进步是仪器测量引领的,因此在医疗行业这个巨大的利益博弈场里,除病人、医生和药企外,还有医疗器械、生物医学试剂、医疗保险、私立医疗服务等领域的机构。

 

虽然医学杂志、临床指南和医学证据存在问题,但绝非普遍现象,它们仍然是现今医学知识最可靠的来源。

 

如何纠正医学今天的偏差,让医学回到治病救人的初衷,已不是医学自己能够解决的问题,它需要文化、政治和权利的反向制约。如何保证医学知识和临床指南的中立性,已是医学界亟待解决的问题。

 

记者:我们如何回归医疗本源?

 

唐金陵:科学催生的医学,使得病人从主动变成了被动,而病人在自己是否有病和是否需要治疗的问题上却变成了第三者。在心血管病预防以及癌症治疗的问题上,大多数人陪着少数人花钱吃药不讨好的现象,就是一个用公正的科技和深奥的理论包装起来的混乱的医疗迷局,扭曲了“首先无害”这个古老的医学训诫。

 

现代医学越发混乱的局面再一次强调了由谁和如何组织医疗卫生服务的重要性。医疗问题不是简单的生物医学问题,医疗服务不是商品,不适合用市场的方式来经营,也不能把它完全交给医者。

 

由国家统一组织筹资和提供免费的基本医疗服务,也许是可以最大程度上实现病人优先、公平有效的服务模式。但无论医疗服务模式如何,医疗决策都应在病人知情下进行,病人都应是决策的最后拍板人。

 

虽然这样做有很多困难,也有潜在的问题,但是只有把权力交回给病人,才能突破目前医学的许多困局。病人需要知情的一个重要部分是一项医疗措施的价值。所谓价值医疗,就是病人认可的有价值的医疗,这个价值不在于深奥的理论,不在于高级的仪器,不在于复杂的治疗程序,不在于科学家和研究所的声誉,也不在于仪器测量的数据,而在于临床研究显示的、治疗可以改变的、病人可以感觉到的并认为重要的临床结局以及这个结局改变的大小。

 

延伸阅读

 

为什么“病人”越来越多

 

 

文 | 唐金陵

本文转载自微信公众号“中国新闻周刊”(ID:chinanewsweekly),原文首发于2019年12月23日,原标题为《为什么“病人”越来越多 》,不代表瞭望智库观点。

 

减轻病人的痛苦,是医学介入的原始理由。到了20世纪,一切都变了。科学武装了医学:科学创造了机器,机器可以看到肉眼看不到的东西,扩展了医学可干预的疆域,为医学找到了一片可大有作为的全新的天地。从此,科学重新定义了疾病,也重塑了医学的实践模式。

 

防患于未然是医学的良好愿望,科技使它成为了可能。早发现、早治疗,自然就成了现代医学不证自明的信念;发现无症状的早期疾病,也就成了医学技术发展的主要推动力。在没有病痛时介入,成了医学新的使命。技术的进步,联合使用多种技术,或是降低诊断切点,都是更早发现无症状病人的有效方法。

 

例如,CT发现50%的吸烟者肺部存在可疑癌肿的结节,尸检发现70岁以上的男性中80%有微小的前列腺癌。在两小时血糖的标准上,再加上空腹血糖和糖化血红蛋白两个诊断指标,中国将会立即增加70%的糖尿病病人。高血压的诊断切点曾降低过5次,在中国人群每次降低都会增加约70%~80%的高血压病人。有症状的病人似乎只是冰山一角,而无症状的病人则是水下的冰山,发现和治疗无症状的早期病人是个广阔的天地。

 

几十年早发现早治疗的运动之后,诊治无症状的病人的确成了医疗服务巨大的组成部分。例如,1990~2017年间,中国甲状腺癌发病率快速升高,死亡率只略有增加,二者差别不断扩大,说明存在不断增加的过度诊断。2017年,甲状腺癌发病率已是死亡率的6倍,说明临床上6个甲状腺癌中4~5个都是无症状的。其他很多癌症都呈现类似的过度诊断的现象。

 

不过,中国甲状腺癌过度诊断的程度还远没有达到顶峰。过度诊断的极端情况曾发生在韩国。2011年,在韩国临床上100个甲状腺癌病人中大约99个都是无症状的。不过,虽然癌症的过度诊断在中国已经显现且呈继续增加的趋势,但在高血压、高血脂与糖尿病领域,过度诊断的形势似乎更加严峻。

 

我们的一项研究显示,仅仅由于降低“三高”的诊断切点,2002~2009年间中国就新增“三高”病例3.6亿。假设都给予2010年的平价药物治疗,仅治疗新增病例的药物总费用就高达2700亿元人民币,相当于2010年中国政府医疗卫生总投入的56%。如果中国采纳2017年美国再次降低的高血压诊断切点,中国将会再增近3亿多高血压病人。如果中国也采纳美国最新的糖尿病诊断标准,中国将会出现近4亿糖尿病前期“病人”。

 

在冠心病方面,中国著名心血管病专家胡大一教授曾指出,过去十年间心脏冠脉介入治疗在中国增加了4~5倍,这不可能单纯是发病率升高的结果,可见很多接受治疗的病人是检查发现的早期无症状的病人。但是,研究表明,介入治疗在无症状稳定型心绞痛病人中是无效的。

 

早发现的全部意义都在于后续干预措施的效果。如果没有有用的后续干预措施,对这部分病人的诊断就是徒劳的,就是过度诊断,对他们的治疗就是过度治疗。那么,疾病筛查的效果究竟如何呢?

 

以高血压为例,在中国一般高血压病人中,未来10年内约有5.6%的病人会发生心肌梗死或脑卒中,其余的病人不会发生。降压药能将这个风险降低30%,即在1万个受治的高血压病人中,最终只有168例病人会真正从治疗中受益,预防了心血管事件的发生。真正需要治疗和不需要治疗的比例为1:60。

 

体检是发现无症状疾病的常见途径之一。丹麦一项总结了16个随机对照试验的系统综述发现,体检既不能降低总死亡率,也不能降低癌症和心血管病的死亡风险。

 

大量证据说明,科学、金钱和医学的良好愿望有着复杂而又微妙的关系,是共同推动医学筛查进程的力量。我们总认为科学是中立的,其实它一直都受着金钱的影响。国际医学期刊《柳叶刀》的主编Richard Horton曾说:“认为科学曾有一段中立、自省、无私、放之四海而皆准的黄金时期,纯属胡扯。”美国约翰·霍普金斯医学院教授William Edelstein更直言不讳:“美国国立卫生研究院已变成一支商业军团。在那里,科学正在被绑架着为市场狂奔。”

 

医学杂志的独立性也令人担忧。Richard Horton就指出:“杂志已沦落为药企漂白‘信息’的运作场。2009年,美国国会曾经对《脊柱病变和技术杂志》主编进行调查,发现他一个人仅从美敦力一家公司就收受了总计高达2000万美元的专利使用费和200万美元的顾问费。

 

正如《过度医疗的美国》作者John Abramson医生所说,科学和金钱合伙的不良结果是医学知识的变质:“大量医生看病决策依赖的‘科学证据’正在被商业利益所扭曲或更糟。世界上最受尊重的医学杂志发表的大量文章倒不如说更像知识性商业广告,其目的是为了推广赞助商的产品,而不是报道提高人民健康的方法。这些所谓科学证据本质上是为了贩卖更多药物而专门制造的‘知识’。”

 

医学指南也非金钱不入的地方。例如,美国糖尿病协会(ADA)近些年每年从有关企业接受了高达1800万~2700万美元的资助。2013~2017年间,在14个ADA指南专家中,7人接受了企业4万到680万美元不等的经济资助。医学指南中的利益冲突也可见一斑。

 

也许,这是为什么已故英国著名医学史家Roy Porter对现代医学充满了忧虑。他在《剑桥插图医学史》的开篇曾不无感叹地写道:“在西方世界,人们从来没有活的这么久,活的这么健康,医学也从来没有这么成就斐然。然而矛盾的是,医学也从来没有像今天这样招致人们强烈的怀疑和不满。”

 

由此可见,医学检查的能力远远超过了它的医治能力。这就有两个问题值得我们思考:首先,如果病人的痛苦是医学干预的理由,对于没有症状的人群,医学是否应该介入?其次,发现和管理无症状的病人效果甚微且十分昂贵,医学是如何仓促登上筛查的战车而又欲罢不能?是现代医学需要反思的时候了。

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